文字サイズ
標準
大
TOP
民医連とは
医学生のかたへ
看護学生のかたへ
高校生のかたへ
採用情報
リンク
プライバシーポリシー
サイトマップ
問い合わせ
医学生イベント申込フォーム
TOP
医学生イベント申込フォーム
医学生イベント申込フォーム
※
は必須項目です。
参加希望するイベント名
※
氏名
※
ふりがな
※
性別
※
年齢
※
高校生・大学生
※
高校生
大学生
学校名・学年
※
年生
※卒業されている場合は、学年の欄に「卒業」とご入力ください。
E-mail
※
E-mail(確認用)
※
電話番号
※
-
-
郵便番号
※
住所(市区町村)
※
住所(番地・建物名・部屋番号)
※
PCの動作環境によってはフォームが作動しない場合がございます。
その場合は、shiga@shigamin.jpにメールをご送信ください。
ご送信後、お客様のお手元に自動送信にて送信内容確認メールが届きます。
内容確認メール後、5日経っても返信がない場合、フォームが正常に動作していない可能性がございますので、返信がお手元に届かない場合は、shiga@shigamin.jpにお知らせください。
【個人情報の取り扱いについて】
今回の体験に関する連絡および体験申し入れ診療所での紹介のために利用します。後日アンケートへのご協力・企画のご案内を郵送させていただく場合があります。
本人に承諾なく第三者に提供することはございません。